وصف
بونسيمود هو دواء يستخدم في علاج مرض التصلب المتعدد (MS). وهو يندرج تحت فئة الأدوية المعروفة باسم مُعدِّلات مستقبلات السفينجوزين-1-الفوسفات. يعمل هذا الدواء عن طريق الارتباط بمستقبلات معينة في الجسم، مما يساعد على تقليل نشاط الجهاز المناعي، وبالتالي تقليل الالتهاب واحتمال تلف الأعصاب المرتبط بمرض التصلب العصبي المتعدد
يوصف بونسيمود في المقام الأول لعلاج الأشكال الانتكاسية من التصلب المتعدد، بهدف تقليل تكرار الانتكاسات وتأخير تطور الإعاقة لدى الأفراد المصابين بهذه الحالة. كما هو الحال مع أي دواء، من الضروري استشارة أخصائي الرعاية الصحية للحصول على التوجيه المناسب، حيث يمكنه تقديم معلومات شخصية، ومناقشة الآثار الجانبية المحتملة، والتأكد من أنها مناسبة للظروف الصحية المحددة للفرد
الإستخدامات والجرعة
أشكال الجرعة ونقاط القوة
قرص :2 ملغ، 3 ملغ، 4 ملغ، 5 ملغ، 6 ملغ، 7 ملغ،8 ملغ ، 9 ملغ، 10 ملغ، 20 ملغم
تصلب متعدد
يُوصف لعلاج الأشكال الانتكاسية من التصلب المتعدد (MS)، بما في ذلك المتلازمة المعزولة سريريًا، والمرض الناكس، والمرض التدريجي الثانوي النشط
المبادرة
يجب استخدام حزمة البداية لبدء العلاج
2 ملغ بالفم كل يوم في البداية؛ زيادة الجرعة وفقًا لنظام معايرة الجرعة (معايرة لمدة 14 يومًا)
نظام معايرة الجرعة
الأيام 1-2: 2 ملغ كل يوم
الأيام 3-4: 3 ملغ كل يوم
الأيام 5-6: 4 ملغ كل يوم
اليوم السابع: 5 ملغ كل يوم
اليوم الثامن: 6 ملغ كل يوم
اليوم التاسع: 7 ملغ كل يوم
اليوم العاشر: 8 ملغ كل يوم
اليوم 11: 9 ملغ كل يوم
الأيام 12-14: 10 ملغ كل يوم
صيانة
اليوم 15 وما بعده: 20 ملغ كل يوم
تعديلات الجرعة
القصور الكلوي
خفيفة إلى شديدة: لا حاجة لتعديل الجرعة
غسيل الكلى: لا حاجة لتعديل الجرعة؛ بسبب الارتباط العالي ببروتينات البلازما (أي > 99%)، من غير المتوقع أن يؤدي غسيل الكلى إلى تغيير التركيز
اختلال كبدي
خفيف (Child-Pugh A): لا يلزم تعديل الجرعة
معتدلة إلى شديدة (تشايلد-بف B أو C): غير مستحسن
اعتبارات الجرعات
معلمات الرصد
قبل الجرعة الأولى
تعداد CBC حديث، بما في ذلك عدد الخلايا الليمفاوية على سبيل المثال، خلال الأشهر الستة الماضية أو بعد التوقف عن علاج مرض التصلب العصبي المتعدد السابق
تخطيط كهربية القلب
راجع تاريخ الدواء بحثًا عن الأدوية التي قد تبطئ توصيل HR أو AV، أو العوامل المضادة للأورام، أو مثبطات المناعة، أو علاجات تعديل المناعة
مستويات AST/ALT والبيليروبين الأخيرة على سبيل المثال، خلال آخر 6 أشهر
تقييم قاع العين، بما في ذلك البقعة
اختبار الأجسام المضادة لفيروس الحماق النطاقي (VZV)؛ يوصى بالتطعيم ضد فيروس VZV للمرضى سلبيي الأجسام المضادة؛ إذا كان التطعيم مطلوبًا، قم بإدارته قبل شهر واحد على الأقل من بدء تناول عقار بونيسيمود
مراقبة الجرعة الأولى
يوصى به لما يلي: المرضى الذين يعانون من بطء القلب الجيبي
معدل ضربات القلب أقل من 55 نبضة في الدقيقة
، أو كتلة AV من الدرجة الأولى أو الثانية
(Mobitz type I)
، أو لديهم تاريخ من احتشاء عضلة القلب (MI) أو قصور القلب (HF)
يحدث قبل 6 أشهر من بدء العلاج ويكون في حالة مستقرة
إدارة في الإعداد حيث يمكن إدارة بطء القلب بشكل مناسب
راقب معدل ضربات القلب وضغط الدم كل ساعة على الأقل لمدة 4 ساعات بعد الجرعة الأولى بحثًا عن علامات وأعراض بطء القلب
احصل على مخطط كهربية القلب (ECG) قبل الجرعات وفي نهاية فترة المراقبة البالغة 4 ساعات
بعد المراقبة لمدة 4 ساعات
في حالة ظهور أعراض بطء القلب، أو عدم انتظام ضربات القلب، أو الأعراض المرتبطة بالتوصيل، أو في حالة ظهور كتلة AV جديدة من الدرجة الثانية أو أعلى أو QTc ≥500 مللي ثانية، ابدأ العلاج المناسب، وابدأ المراقبة المستمرة لتخطيط القلب، واستمر في المراقبة حتى الحل إذا لم يكن هناك علاج دوائي مطلوب
إذا كان العلاج الدوائي مطلوبًا، استمر في المراقبة طوال الليل وكرر المراقبة لمدة 4 ساعات بعد الجرعة الثانية
تشوهات محتملة بعد 4 ساعات من الجرعة
إذا كان أي من هذه التشوهات موجودة بعد 4 ساعات حتى في حالة عدم وجود أعراض، مواصلة المراقبة حتى الحل
معدل ضربات القلب <45 نبضة في الدقيقة
يكون معدل ضربات القلب عند أدنى قيمة بعد الجرعة، مما يشير إلى أن الحد الأقصى من التأثير الدوائي على القلب ربما لم يحدث
يُظهر تخطيط كهربية القلب بداية جديدة من الدرجة الثانية أو كتلة AV أعلى
استشر طبيب القلب أثناء بدء العلاج للمرضى الذين يعانون من ما يلي
أمراض القلب والأوعية الدموية الدماغية الموجودة مسبقًا
فترة QTc طويلة قبل الجرعات أو أثناء المراقبة لمدة 4 ساعات، أو في خطر إضافي لإطالة فترة QT
التناول المتزامن مع الأدوية التي تبطئ توصيل HR أو AV، أو التي تطيل فترة QT مع وجود خطر معروف للإصابة بـ torsades de pointes
الآثار الجانبية
>10%
عدوى الجهاز التنفسي العلوي
ارتفاع الترانساميناسات الكبدية
1-10%
ارتفاع ضغط الدم
التهابات المسالك البولية
ضيق التنفس
الدوخة
السعال
ألم في الأطراف
النعاس
بيركسيا
زيادة بروتين سي التفاعلي
فرط كوليسترول الدم
الدوار
النوبات
<1%
سرطان الخلايا القاعدية
التردد غير محدد
التخفيضات المعتمدة على الجرعة في FEV1
موانع الإستخدام
في الأشهر الستة الماضية، كنت تعاني من احتشاء عضلة القلب، أو الذبحة الصدرية غير المستقرة، أو السكتة الدماغية، أو النوبة الإقفارية العابرة (TIA)، أو قصور القلب اللا تعويضي (HF) الذي يتطلب دخول المستشفى، أو قصور القلب من الدرجة الثالثة/الرابعة
وجود كتلة موبيتز من الدرجة الثانية أو الدرجة الثالثة أو متلازمة العقدة الجيبية المريضة، ما لم يكن لدى المريض جهاز تنظيم ضربات القلب يعمل بشكل فعال
التحذيرات
قد تحدث ارتفاع الترانساميناسات. إذا ظهرت أعراض مثل الغثيان غير المبرر، والتقيؤ، وآلام البطن، والتعب، وفقدان الشهية، والطفح الجلدي مع كثرة اليوزينيات، واليرقان، والبول الداكن أثناء العلاج، افحص إنزيمات الكبد. إذا تأكدت إصابة الكبد الكبيرة، التوقف عن العلاج
تم الإبلاغ عن أحداث ارتفاع ضغط الدم. تم اكتشافه لأول مرة بعد شهر تقريبًا من بدء العلاج واستمر مع استمرار العلاج؛ مراقبة ضغط الدم وإدارته بشكل مناسب
بناءً على الدراسات التي أجريت على الحيوانات، قد يحدث ضرر للجنين
النظر في إمكانية التفاقم الشديد للمرض بعد التوقف عن العلاج. مراقبة الزيادة الشديدة في العجز عند التوقف عن العلاج وعلاجه بشكل مناسب؛ بعد التوقف عن العلاج في حالة الإصابة بـ PML، قم بمراقبة تطور متلازمة التهاب إعادة تكوين المناعة (PML-IRIS)
خطر الالتهابات
قد يسبب انخفاضًا معتمدًا على الجرعة في عدد الخلايا الليمفاوية المحيطية إلى 30-40% من خط الأساس؛ من المحتمل أن يزيد من القابلية للإصابة بالعدوى
حالات عدوى مميتة ومهددة للحياة التهاب الدماغ الهربس البسيط، التهاب السحايا النطاقي الحماقي، التهاب السحايا بالمستخفيات CM، عدوى المكورات المستخفية المنتشرة التي تم الإبلاغ عنها مع مُعدِّلات مستقبلات السفينجوزين 1-فوسفات (S1P) الأخرى
تم الإبلاغ عن حالات العدوى الفيروسية بالهربس؛ تأكيد تاريخ الإصابة بالحماق (الجدري المائي) أو دورة التطعيم الكاملة ضد فيروس VZV؛ إذا لم يكن هناك وثائق مناسبة، قم بإجراء اختبار للأجسام المضادة ضد VZV
رصد العلامات والأعراض السريرية للCM
في حالة الاشتباه في CM، قم بتعليق العلاج حتى يتم استبعاد CM والخضوع لتقييم تشخيصي وعلاج فوري؛ إذا تم تشخيص CM، بدء العلاج المناسب
تم الإبلاغ عن اعتلال بيضاء الدماغ متعدد البؤر التقدمي (PML) في المرضى الذين عولجوا بمعدِّلات مستقبل S1P وعلاجات التصلب المتعدد الأخرى ويرتبط ببعض عوامل الخطر على سبيل المثال، المرضى الذين يعانون من نقص المناعة، والعلاج المتعدد بمثبطات المناعة؛ مراقبة الأعراض السريرية أو نتائج التصوير بالرنين المغناطيسي؛ إذا كان هناك اشتباه في الإصابة بمرض PML، قم بتعليق العلاج؛ إذا تم تأكيد الإصابة بمرض PML، توقف عن العلاج
تم الإبلاغ عن متلازمة التهاب إعادة تكوين المناعة (IRIS) في المرضى الذين عولجوا بمعدِّلات مستقبلات S1P والذين طوروا PML ثم توقفوا عن العلاج بعد ذلك
يظهر IRIS على شكل تدهور سريري في حالة المريض قد يكون سريعًا، ويمكن أن يؤدي إلى مضاعفات عصبية خطيرة أو الوفاة، وغالبًا ما يرتبط بالتغيرات المميزة في التصوير بالرنين المغناطيسي
كان وقت ظهور IRIS في المرضى الذين يعانون من PML عمومًا في غضون بضعة أشهر بعد توقف مُعدِّل مستقبل S1P
يجب إجراء مراقبة تطور IRIS والعلاج المناسب للالتهاب المرتبط به
تأخير بدء العلاج في المرضى الذين يعانون من العدوى النشطة حتى الحل
بعد التوقف، قد يستمر التأثير المنخفض على عدد الخلايا الليمفاوية المحيطية لمدة 1-2 أسابيع؛ مواصلة اليقظة للعدوى خلال هذه الأسابيع 1-2
عدم انتظام ضربات القلب وتأخر التوصيل AV
قد يؤدي بدء العلاج إلى انخفاضات عابرة في تأخر توصيل HR وAV
بعد معايرة الجرعة الأولى، يبدأ الانخفاض في معدل ضربات القلب عادةً خلال ساعة ويصل إلى أدنى مستوياته خلال 2-4 ساعات؛ أقل وضوحا مع الرفع بعد اليوم الأول
كانت تشوهات التوصيل عادة عابرة، بدون أعراض، وتم حلها دون تدخل خلال 24 ساعة ولم تتطلب التوقف عن العلاج
لا ينصح به للمرضى الذين يعانون مما يلي
تاريخ السكتة القلبية
الأمراض الدماغية الوعائية على سبيل المثال، TIA، السكتة الدماغية التي تحدث قبل 6 أشهر من بدء العلاج
ارتفاع ضغط الدم غير المنضبط
انقطاع التنفس أثناء النوم الشديد وغير المعالج
استشر طبيب القلب إذا كنت تفكر في علاج المرضى الذين يعانون من ما يلي
إطالة فترة QT كبيرة (QTc > 500 مللي ثانية)
الرفرفة الأذينية/الرجفان الأذيني أو عدم انتظام ضربات القلب المعالجة بأدوية مضادة لاضطراب ضربات القلب من الفئة Ia أو الفئة III
مرض نقص تروية القلب غير المستقر، أو فشل القلب اللا تعويضي الذي يحدث قبل 6 أشهر من البدء، أو تاريخ السكتة القلبية، أو أمراض الأوعية الدموية الدماغية (TIA، السكتة الدماغية التي تحدث قبل 6 أشهر من البدء)، أو ارتفاع ضغط الدم غير المنضبط
تاريخ إحصار الأذينية البطينية من الدرجة الثانية لموبيتز أو إحصار الأذينية البطينية من الدرجة الأعلى، أو متلازمة الجيوب الأنفية المريضة، أو إحصار القلب الجيبي الأذيني
آثار الجهاز التنفسي
ولوحظ حدوث انخفاضات تعتمد على الجرعة في FEV1 وانخفاض في قدرة الرئة على الانتشار لأول أكسيد الكربون في الغالب في الشهر الأول بعد بدء العلاج
البيانات غير كافية حول إمكانية عكس الانخفاض في FEV1 أو القدرة الحيوية القسرية بعد التوقف
استخدم بحذر في المرضى الذين يعانون من أمراض الجهاز التنفسي الحادة مثل التليف الرئوي والربو ومرض الانسداد الرئوي المزمن
قم بإجراء تقييم قياس التنفس لوظيفة الجهاز التنفسي أثناء العلاج إذا تمت الإشارة إليه سريريًا
الأورام الجلدية الخبيثة
تم الإبلاغ عن سرطان الخلايا القاعدية وأورام الجلد الخبيثة الأخرى باستخدام مُعدِّلات مستقبلات S1P، بما في ذلك البونيسيمود
إجراء فحص الجلد لجميع المرضى، وخاصة أولئك الذين لديهم عوامل خطر الإصابة بسرطان الجلد
تقديم المشورة لرصد الآفات الجلدية المشبوهة. إذا لاحظت وجود جلد مشبوه، قم بتقييمه على الفور
قلل من التعرض لأشعة الشمس والأشعة فوق البنفسجية واستخدم واقي الشمس ذو عامل الحماية العالي في المرضى الذين يعانون من زيادة خطر الإصابة بسرطان الجلد
لا يُنصح باستخدام العلاج الضوئي المصاحب للأشعة فوق البنفسجية (UV-B) أو السورالين بالإضافة إلى العلاج الكيميائي الضوئي للأشعة فوق البنفسجية (A)
وذمة البقعة الصفراء
ارتبطت مُعدِّلات مستقبلات S1P، بما في ذلك البونيسيمود، بزيادة خطر الإصابة بالوذمة البقعية
المرضى الذين لديهم تاريخ من التهاب القزحية والمرضى الذين يعانون من داء السكري معرضون بشكل متزايد لخطر الإصابة بالوذمة البقعية. يجب أن يخضع هؤلاء المرضى لفحوصات متابعة منتظمة لقاع العين، بما في ذلك البقعة، أثناء العلاج
استمرار العلاج في المرضى الذين يعانون من وذمة البقعة الصفراء لم يتم تقييمها. النظر في المخاطر والفوائد بشأن ما إذا كان يجب التوقف عن العلاج
متلازمة اعتلال الدماغ الخلفي العكسي
تم الإبلاغ عن حالة نادرة من متلازمة الاعتلال الدماغي العكسي الخلفي (PRES) باستخدام مُعدِّلات مستقبلات S1P
في حالة ظهور علامات/أعراض عصبية أو نفسية غير متوقعة، حدد موعدًا لإجراء فحص جسدي وعصبي كامل على الفور وفكر في إجراء التصوير بالرنين المغناطيسي
عادة ما تكون الأعراض قابلة للعكس، ولكنها قد تتطور إلى سكتة إقفارية أو نزيف دماغي
قد يؤدي التشخيص المتأخر والعلاج إلى عقابيل عصبية دائمة
في حالة الاشتباه في PRES، توقف عن العلاج
التفاعلات الدوائية
العلاجات المضادة للأورام أو تعديل المناعة أو المثبطة للمناعة، إستخدم بحذر
قد يزيد من خطر التأثيرات المناعية الإضافية أثناء العلاج وفي الأسابيع التالية للإدارة
عند التحول من الأدوية ذات التأثيرات المناعية الطويلة، ضع في اعتبارك نصف العمر وطريقة عمل هذه الأدوية لتجنب التأثيرات الإضافية غير المقصودة
لا يُنصح ببدء تناول دواء بونسيمود بعد عقار ألمتوزوماب
يمكن البدء به فورًا بعد التوقف عن تناول بيتا إنترفيرون أو جلاتيرامير أسيتات
التطعيمات
تجنب استخدام اللقاحات الحية الموهنة قبل شهر واحد على الأقل من بدء العلاج وأثناءه ولمدة أسبوع إلى أسبوعين بعد العلاج
إذا كانت نتيجة الاختبار سلبية بالنسبة للأجسام المضادة لفيروس VZV، يوصى بتناول دورة كاملة من لقاح الحماق قبل البدء في تناول عقار بونسيمود
قد تكون التطعيمات أقل فعالية إذا تم إعطاؤها أثناء العلاج
الأدوية المضادة لاضطراب النظم، وأدوية إطالة فترة QT، والأدوية التي قد تقلل من معدل ضربات القلب
استشر طبيب القلب إذا كنت تفكر في العلاج
ارتبطت الأدوية المضادة لاضطراب النظم من الدرجة الأولى مثل الكينيدين والبروكيناميد والفئة الثالثة مثل الأميودارون والسوتالول بحالات تورساد دي بوانت في المرضى الذين يعانون من بطء القلب
بشكل عام، لا ينبغي البدء به في المرضى الذين يتناولون بشكل متزامن أدوية إطالة فترة QT ذات خصائص معروفة لاضطراب نظم القلب، أو حاصرات قنوات الكالسيوم التي تخفض معدل ضربات القلب على سبيل المثال، فيراباميل، ديلتيازيم، أو أدوية أخرى قد تقلل من معدل ضربات القلب على سبيل المثال، الديجوكسين
حاصرات بيتا
استخدم بحذر
قد يكون لحاصرات بيتا تأثيرات إضافية على خفض معدل ضربات القلب
المرضى الذين يتناولون جرعة ثابتة من حاصرات بيتا؛ ضع في اعتبارك استراحة الموارد البشرية قبل البدء ببونسيمود
إذا كان معدل ضربات القلب أثناء الراحة > 55 نبضة في الدقيقة تحت علاج طويل الأمد بحاصرات بيتا، فقد يتم تقديم العلاج
إذا كان معدل ضربات القلب أثناء الراحة ≥55 نبضة في الدقيقة، قم بمقاطعة حاصرات بيتا حتى خط الأساس HR > 55 نبضة في الدقيقة؛ ويمكن بعد ذلك البدء ببونسيمود؛ قم بإعادة تشغيل حاصرات بيتا بمجرد زيادة جرعة بونسيمود إلى جرعة الصيانة
محفزات قوية لـ CYP3A4 وUGT1A1
لا ينصح
أشارت التقييمات المختبرية والبيانات السريرية المحدودة إلى أن الاستخدام المتزامن لمحفزات CYP3A4 وUGT1A1 القوية مثل ريفامبين، والفينيتوين، والكاربامازيبين قد يقلل من التعرض الجهازي للبونسيمود؛ الأهمية السريرية غير واضحة
الحمل والرضاعة
حمل
لا توجد دراسات كافية ومراقبة بشكل جيد في النساء الحوامل
بيانات الحيوان
أنتج تناول الدواء أثناء الحمل آثارًا ضارة على النمو على سبيل المثال، الوفاة الجنينية، وتشوهات الجنين، في غياب سمية الأمهات
في الجرذان والأرانب، حدثت تشوهات حشوية وهيكل عظمي عند تعرض الأمهات للبونسيمود ذي الصلة سريريًا
أثبت المستقبل المتأثر بالبونيسيمود ~ مستقبل السفينجوزين-1-فوسفات1 أن له دورًا مهمًا في تكوين الجنين، بما في ذلك تطور الأوعية الدموية والعصبية
منع الحمل
الإناث ذات القدرة على الإنجاب
قبل البدء: استشارة حول المخاطر المحتملة على الجنين
أثناء العلاج: استخدم وسائل منع الحمل الفعالة
الإيقاف: قد يستغرق التخلص من البونسيمود من الجسم ما يقرب من أسبوع واحد، وقد تستمر المخاطر المحتملة على الجنين؛ استخدام وسائل منع الحمل الفعالة خلال هذه الفترة
الرضاعة
لا توجد بيانات متاحة عن وجوده في حليب الأم، أو التأثيرات على الرضع الذين يرضعون من الثدي، أو التأثيرات على إنتاج الحليب
عند تناوله عن طريق الفم لإناث الجرذان أثناء الحمل والرضاعة، تم اكتشاف الدواء في بلازما النسل، مما يشير إلى إفرازه في الحليب
علم العقاقير
آلية العمل
مُعدِّل مستقبل السفينجوزين 1-فوسفات (S1P) 1 الذي يرتبط بألفة عالية لمستقبل S1P 1
يمنع قدرة الخلايا الليمفاوية على التراجع من العقد الليمفاوية، مما يقلل من عدد الخلايا الليمفاوية في الدم المحيطي
آلية العمل في مرض التصلب المتعدد غير معروفة، ولكنها قد تنطوي على الحد من هجرة الخلايا الليمفاوية إلى الجهاز العصبي المركزي
استيعاب
وقت الذروة للبلازما: 2-4 ساعات
التوافر الحيوي المطلق عن طريق الفم: 84% جرعة 10 ملغ
تم تحقيق الحالة المستقرة بعد 3 أيام من جرعة الصيانة
توزيع
حجم التوزيع (الحالة المستقرة): 160 لتر
مرتبط بالبروتين: >99%
يعبر حاجز الدم في الدماغ بسهولة حسب الدراسات التي أجريت على الحيوانات
الاسْتِقْلاب
يتم استقلابه على نطاق واسع قبل إفرازه في البشر، على الرغم من أن البونسيمود غير المتغير كان المكون الرئيسي في البلازما
المستقلبات المتداولة غير النشطة: M12، M13
يحدث التمثيل الغذائي لـ M13 بشكل أساسي من خلال مجموعة من الأنشطة الأنزيمية غير CYP450
تعمل الإنزيمات المتعددة
CYP450 (CYP2J2 وCYP3A4 وCYP3A5 وCYP4F3A وCYP4F12)
والإنزيمات غير CYP450 على تحفيز الأكسدة إلى M12
يخضع أيضًا لعملية الجلوكورونيدات المباشرة
(بشكل أساسي UGT1A1 وUGT2B7)
إزالة
نصف العمر: ~ 33 ساعة
التصفية: 3.8 لتر/ساعة
الإطراح: البراز (57-80% [16% دون تغيير])؛ البول (10-18%)
إدارة
الإدارة عن طريق الفم
خذ مع أو بدون الطعام
ابتلاع أقراص كاملة
إعادة التشغيل بعد انقطاع
لا ينصح بالانقطاع أثناء العلاج، خاصة أثناء المعايرة
تفويت <4 جرعات متتالية
أثناء المعايرة: استأنف مع جرعة المعايرة الفائتة الأولى واستأنف جدول المعايرة عند تلك الجرعة ويوم المعايرة
أثناء الصيانة: استئناف جرعة الصيانة
≥4 جرعات متتالية تفويت
أثناء المعايرة أو الصيانة: ابدأ من جديد مع اليوم الأول من نظام المعايرة (حزمة البداية الجديدة)؛ مراقبة كاملة للجرعة الأولى إذا أوصى بذلك
تخزين
حزمة البداية وزجاجة جرعة الصيانة
يُخزن في درجة حرارة 20-25 درجة مئوية 68-77 درجة فهرنهايت؛ الرحلات المسموح بها من 15-30 درجة مئوية (59-86 درجة فهرنهايت)
تخزن في مغلفها الأصلي
لا تتخلص من المجففة. حماية من الرطوبة
يحفظ بعيدا عن متناول الأطفال
هذه المعلومات تشمل جميع أشكال الدواء
هذا الدواء لايتم تناوله إلا بوصف الطبيب
لاتعطي الدواء للطفل دون إستشارة الطبيب
ليست هناك تعليقات:
إرسال تعليق