الإستخدامات والجرعة
أشكال الجرعة ونقاط القوة
الكودايين/الكلورفينيرامين
تعليق شفوي ممتد المفعول: الجدول الثالث
(14.7 مجم / 2.8 مجم) / 5 مل (يعادل 20 مجم كوديين فوسفات و 4 مجم كلورفينيرامين ماليات)
قرص، الإصدار الموسع: الجدول الثالث
40مجم/5.6مجم (يعادل 54.3مجم كوديين فوسفات و 8مجم كلورفينيرامين ماليات)
السعال البرد
مُخصص لتخفيف السعال والأعراض المرتبطة بحساسية الجهاز التنفسي العلوي أو نزلات البرد لدى البالغين
(> 18 عامًا)
التعليق: 10 مل بالفم كل 12 ساعة؛ لا تتجاوز جرعتين (20 مل) في 24 ساعة
الأقراص: قرص واحد في الجرعة كل 12 ساعة؛ لا تتجاوز جرعتين / 24 ساعة
الأطفال
أقل من 18 عامًا: لم يتم إثبات السلامة والفعالية
كبار السن
يجب أن يتم اختيار الجرعة للمريض المسن بحذر، ويبدأ عادةً عند الطرف الأدنى من نطاق الجرعات، مما يعكس التكرار الأكبر لانخفاض وظائف الكبد أو الكلى أو القلب، وما يصاحب ذلك من أمراض أو علاجات دوائية أخرى
الآثار الجانبية
التردد غير محدد
الحساسية: تشنج الحنجرة التحسسي، احتقان الأنف، رد فعل تحسسي تشنج قصبي، خلايا النحل، حكة، تورم الوجه
الجسم ككل: وهن، شعور بالاسترخاء، احمرار أو احمرار الوجه، تعب غير عادي، ضعف
القلب والأوعية الدموية: ضربات القلب سريعة أو بطيئة، ارتفاع ضغط الدم، انخفاض ضغط الدم، انخفاض ضغط الدم الانتصابي، الخفقان، حالة تشبه الصدمة، إغماء
الجهاز الجلدي: طفح جلدي، حكة، حمامي، شرى، تعرق مفرط، التهاب الجلد
نظام الغدد الصماء: تغيرات في استخدام الجلوكوز، انخفاض الرضاعة، الحيض المبكر، بيلة سكرية، التثدي، نقص السكر في الدم، زيادة الشهية، زيادة الرغبة الجنسية، تحفيز ورم القواتم
الجهاز الهضمي: الغثيان والقيء، الإمساك، انتفاخ البطن، آلام البطن، التهاب البنكرياس الحاد، جفاف الفم، عسر الهضم، ضيق شرسوفي، فقدان الشهية، الإسهال، الجزر المعدي المريئي، نقص حركة الجهاز الهضمي
الجهاز البولي التناسلي: تشنج الحالب، احتباس البول، عسر البول، تكرار البول، تردد البول، أعراض تهيج المثانة
الجهاز العصبي: عدم وضوح الرؤية، شفع، اضطرابات بصرية، ارتباك، دوخة، اكتئاب، نعاس، تخدير، صداع، نشوة، خلل حركة الوجه، شعور زائف بالعافية، شعور بالإغماء، دوار، شعور عام بعدم الراحة أو المرض، استثارة، عصبية ، الإثارة، والأرق، والنعاس، والأرق، وخلل الحركة، والتهيج، ورعاش
الجهاز التنفسي: جفاف البلعوم والممرات التنفسية، الحنجرة، انخماص، الصفير، التنفس المضطرب، اكتئاب الجهاز التنفسي، الفواق
الحواس الخاصة: التهاب المتاهة، وطنين الأذن، والدوار، وطول النظر، وزيادة الدمع، وتوسع حدقة العين، ورهاب الضوء
تقارير ما بعد التسويق
نقص السكر في الدم ومعظم التقارير كانت في المرضى الذين لديهم عامل خطر واحد على الأقل مثل مرض السكري
تحذيرات الصندوق الأسود
تقييم مخاطر المسكنات الأفيونية واستراتيجية التخفيف منها (REMS)
للتأكد من أن فوائد المسكنات الأفيونية تفوق مخاطر الإدمان، وإساءة الاستخدام، وسوء الاستخدام، طلبت إدارة الغذاء والدواء (FDA) نظام REMS لهذه المنتجات؛ بموجب متطلبات REMS، يجب على شركات الأدوية التي لديها منتجات مسكنة أفيونية معتمدة أن تجعل البرامج التعليمية المتوافقة مع REMS متاحة لمقدمي الرعاية الصحية
يتم تشجيع مقدمي الرعاية الصحية بشدة على
أكمل برنامجًا تعليميًا متوافقًا مع REMS
تقديم المشورة للمرضى و/أو مقدمي الرعاية لهم، مع كل وصفة طبية، بشأن الاستخدام الآمن لهذه المنتجات والمخاطر الجسيمة وتخزينها والتخلص منها
التأكيد للمرضى ومقدمي الرعاية على أهمية قراءة دليل الدواء في كل مرة يقدمه الصيدلي لهم
فكر في أدوات أخرى لتحسين سلامة المرضى والأسرة والمجتمع
الإدمان وسوء المعاملة وسوء الاستخدام
خطر إدمان المواد الأفيونية وإساءة استخدامها وسوء استخدامها، مما قد يؤدي إلى الجرعة الزائدة والوفاة؛ تقييم مخاطر كل مريض قبل وصف وإعادة تقييم جميع المرضى بانتظام لتطوير هذه السلوكيات والظروف
اكتئاب الجهاز التنفسي الذي يهدد الحياة
قد يحدث اكتئاب تنفسي خطير أو مهدد للحياة أو مميت
للحد من خطر الاكتئاب في الجهاز التنفسي، الجرعات المناسبة والمعايرة ضرورية
مراقبة الاكتئاب في الجهاز التنفسي، وخاصة أثناء البدء أو بعد زيادة الجرعة
ابتلاع عرضي
يمكن أن يؤدي تناول جرعة واحدة عن طريق الخطأ، خاصة من قبل الأطفال، إلى جرعة زائدة مميتة
متلازمة انسحاب المواد الأفيونية لحديثي الولادة
الاستخدام المطول أثناء الحمل يمكن أن يؤدي إلى متلازمة انسحاب المواد الأفيونية لدى الأطفال حديثي الولادة، والتي قد تكون مهددة للحياة إذا لم يتم التعرف عليها وعلاجها، وتتطلب الإدارة وفقًا للبروتوكولات التي وضعها خبراء طب الأطفال حديثي الولادة
إذا كان استخدام المواد الأفيونية مطلوبًا لفترة طويلة لدى المرأة الحامل، فأخبر المريضة بخطر متلازمة انسحاب المواد الأفيونية لحديثي الولادة وتأكد من توفر العلاج المناسب
التمثيل الغذائي فائق السرعة للكودايين وعوامل الخطر الأخرى للاكتئاب التنفسي الذي يهدد الحياة لدى الأطفال
تم الإبلاغ عن اكتئاب الجهاز التنفسي والوفاة لدى الأطفال الذين تلقوا الكوديين بعد استئصال اللوزتين و/أو استئصال اللحمية والذين كانوا أيضًا مستقلبين سريعين للغاية للكوديين بسبب تعدد أشكال CYP2D6
يُمنع استخدامه لدى الأطفال أقل من 12 عامًا والأطفال أقل من 18 عامًا بعد استئصال اللوزتين و/أو استئصال الغدانية؛ تجنب استخدامه لدى المراهقين الذين تتراوح أعمارهم بين 12 و18 عامًا والذين لديهم عوامل خطر قد تزيد من الحساسية لتأثيرات الكوديين المثبطة للجهاز التنفسي
التفاعلات مع الأدوية التي تؤثر على نظائر إنزيمات السيتوكروم P450
يتطلب استخدام محفزات السيتوكروم P450 3A4 أو مثبطات 3A4 أو مثبطات 2D6 دراسة متأنية للتأثيرات على الدواء الأصلي، الكوديين، والمستقلب النشط، المورفين
المخاطر الناجمة عن الاستخدام المتزامن مع البنزوديازيبينات أو مثبطات الجهاز العصبي المركزي الأخرى
الاستخدام المتزامن للمواد الأفيونية مع البنزوديازيبينات أو غيرها من مثبطات الجهاز العصبي المركزي (CNS)، بما في ذلك الكحول، قد يؤدي إلى تخدير عميق، واكتئاب الجهاز التنفسي، والغيبوبة، والوفاة
احتياطي وصف ما يصاحب ذلك من أقراص كبريتات الكوديين والبنزوديازيبينات أو مثبطات الجهاز العصبي المركزي الأخرى لاستخدامها في المرضى الذين تكون خيارات العلاج البديلة غير كافية لهم
الحد من الجرعات والمدد إلى الحد الأدنى المطلوب
متابعة المرضى بحثًا عن علامات وأعراض الاكتئاب التنفسي والتخدير
موانع الإستخدام
فرط الحساسية المعروفة للكودايين، الكلورفينيرامين، أو مكونات المنتج
الأطفال <12 سنة
إدارة ما بعد الجراحة لدى الأطفال أقل من 18 عامًا بعد استئصال اللوزتين و/أو استئصال الغدانية
المرضى الذين يعانون من اكتئاب شديد في الجهاز التنفسي أو الربو القصبي الحاد أو الشديد في بيئة غير مراقبة أو في غياب معدات الإنعاش
الاستخدام المتزامن لمثبطات أوكسيديز أحادي الأمين (MAOIs) أو استخدام MAOIs خلال آخر 14 يومًا
انسداد الجهاز الهضمي المعروف أو المشتبه به، بما في ذلك العلوص الشللي
الأشخاص المعروفون بفرط الحساسية للمواد الأفيونية الأخرى الذين يظهرون حساسية متصالبة للكوديين
التحذيرات
حدث اكتئاب الجهاز التنفسي والوفاة عند الأطفال الذين تلقوا الكوديين في فترة ما بعد الجراحة بعد استئصال اللوزتين و/أو استئصال اللحمية وكان لديهم دليل على كونهم مستقلبين سريعين للغاية للكودايين (أي نسخ متعددة من الجين لـ CYP2D6 أو تركيزات عالية من المورفين)
حدثت حالات وفاة أيضًا عند الرضع الذين تعرضوا لمستويات عالية من المورفين في حليب الثدي لأن أمهاتهم كانت تقوم بعملية التمثيل الغذائي السريع للغاية للكوديين
تجنب استخدامه لدى المراهقين الذين تتراوح أعمارهم بين 12 و18 عامًا والذين لديهم عوامل خطر أخرى قد تزيد من الحساسية لتأثيرات الكوديين المثبطة للجهاز التنفسي ما لم تكن الفوائد تفوق المخاطر؛ تشمل عوامل الخطر الحالات المرتبطة بنقص التهوية، مثل الحالة بعد العملية الجراحية، وانقطاع التنفس الانسدادي أثناء النوم، والسمنة، والأمراض الرئوية الحادة، والأمراض العصبية العضلية، والاستخدام المصاحب للأدوية الأخرى التي تسبب اكتئاب الجهاز التنفسي؛ عند وصف الكوديين للمراهقين، يجب على مقدمي الرعاية الصحية اختيار أقل جرعة فعالة لأقصر فترة زمنية وإبلاغ المرضى ومقدمي الرعاية حول المخاطر وعلامات الجرعة الزائدة من المورفين
ينتج اكتئاب الجهاز التنفسي المرتبط بالجرعة (الوفيات المبلغ عنها) من خلال العمل المباشر على مراكز الجهاز التنفسي في جذع الدماغ؛ قد ينتج عنه تنفس غير منتظم ودوري
تم الإبلاغ عن وفاة واحدة على الأقل لطفل رضيع تعرض لمستويات عالية من المورفين في حليب الثدي لأن الأم كانت تقوم بعملية استقلاب الكوديين بسرعة فائقة؛ لا ينصح بالرضاعة الطبيعية أثناء العلاج
احتمالية الاعتماد وسوء المعاملة
تجنب الاستخدام مع إصابات الرأس. تنتج المواد الأفيونية ردود فعل سلبية قد تحجب المسار السريري للمرضى الذين يعانون من إصابات في الرأس
الكودايين والكلورفينيرامين يسببان النعاس وقد يضعفان القدرات العقلية و/أو الجسدية اللازمة لأداء المهام التي يحتمل أن تكون خطرة (القيادة وتشغيل الآلات)
قد يؤدي استخدام المواد الأفيونية على المدى الطويل، بما في ذلك الكوديين، إلى الإمساك أو مرض الانسداد المعوي
الحذر عند حالات البطن الحادة حيث أن الكوديين قد يحجب التشخيص أو المسار السريري للمرضى الذين يعانون من حالات البطن الحادة. الاستخدام المتزامن لمضادات الكولين الأخرى مع الكوديين قد يؤدي إلى العلوص الشللي
الحذر عند المرضى المسنين أو الضعفاء والذين يعانون من الربو أو السعال المستمر أو المزمن أو قصور الغدة الدرقية أو مرض أديسون أو تضخم البروستاتا أو تضيق مجرى البول
يتم استقلاب كل من الكوديين والكلورفينيرامين على نطاق واسع عن طريق الكبد. الحذر مع اختلال كبدي حاد
قد يؤدي الاستخدام المتزامن للمواد الأفيونية، مع البنزوديازيبينات، أو مثبطات الجهاز العصبي المركزي الأخرى، بما في ذلك الكحول، إلى تخدير عميق، واكتئاب الجهاز التنفسي، والغيبوبة، والموت؛ بسبب هذه المخاطر، تجنب استخدام أدوية السعال الأفيونية في المرضى الذين يتناولون البنزوديازيبينات، أو مثبطات الجهاز العصبي المركزي الأخرى، أو الكحول
تجنب استخدامه في المرضى الذين يعانون من إصابة في الرأس، أو آفات داخل الجمجمة، أو زيادة الضغط داخل الجمجمة
تجنب الاستخدام المتزامن للكحول أو مثبطات الجهاز العصبي المركزي الأخرى
قم بقياس الجرعة فقط باستخدام جهاز قياس مل دقيق
فرط التألم الناجم عن المواد الأفيونية والألم
يحدث فرط التألم الناجم عن المواد الأفيونية (OIH) عندما تسبب المسكنات الأفيونية زيادة في الألم، أو زيادة في الحساسية للألم. تختلف هذه الحالة عن التحمل، وهو الحاجة إلى زيادة جرعات المواد الأفيونية للحفاظ على تأثير محدد
تشمل الأعراض على سبيل المثال لا الحصر زيادة مستويات الألم عند زيادة جرعة المواد الأفيونية، أو انخفاض مستويات الألم عند انخفاض جرعة المواد الأفيونية، أو الألم الناتج عن المنبهات غير المؤلمة عادةً (الألم المخيف)؛ قد توحي هذه الأعراض بـ فرط التألم الناجم عن المواد الأفيونية فقط إذا لم يكن هناك دليل على تطور المرض الأساسي، أو تحمل المواد الأفيونية، أو انسحاب المواد الأفيونية، أو سلوك الإدمان
تم الإبلاغ عن حالات فرط التألم الناجم عن المواد الأفيونية، مع استخدام المسكنات الأفيونية على المدى القصير والطويل؛ على الرغم من أن آلية فرط التألم الناجم عن المواد الأفيونية ليست مفهومة تمامًا، فقد تورطت مسارات كيميائية حيوية متعددة؛ تشير الأدبيات الطبية إلى وجود معقولية بيولوجية قوية بين المسكنات الأفيونية و فرط التألم الناجم عن المواد الأفيونية والألومينيا. إذا كان المريض يشتبه في أنه يعاني من فرط التألم الناجم عن المواد الأفيونية، فكر بعناية في تقليل الجرعة بشكل مناسب من المسكن الأفيوني الحالي أو دوران المواد الأفيونية (تحويل المريض بأمان إلى جزء أفيوني مختلف)
وافقت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) على اعتبارات السلامة الخاصة بالمسكنات الأفيونية ذات الإطلاق الفوري (IR) والمسكنات الأفيونية طويلة المفعول (ER/LA) التي تعالج أزمة المواد الأفيونية
يزداد خطر الجرعة الزائدة مع زيادة الجرعة لجميع أدوية الألم الأفيونية
لا ينبغي استخدام المواد الأفيونية التي تعمل بالإصدار الفوري لفترة طويلة من الزمن إلا إذا ظل ألم المريض شديدًا بدرجة كافية لتطلبها وما زالت خيارات العلاج البديلة غير كافية
لا تتطلب العديد من حالات الألم الحاد التي يتم علاجها في العيادات الخارجية أكثر من بضعة أيام من تناول مسكنات الألم الأفيونية
يوصى بحجز أدوية الألم الأفيونية ER/LA للألم الشديد والمستمر الذي يتطلب فترة علاج ممتدة بأدوية الألم الأفيونية اليومية والتي تكون خيارات العلاج البديلة غير كافية لها
الحمل والرضاعة
الحمل
الكودايين
كما هو الحال مع جميع المواد الأفيونية، فإن إعطاء الكوديين للأم قبل وقت قصير من الولادة قد يؤدي إلى درجة معينة من اكتئاب الجهاز التنفسي لدى الوليد، خاصة إذا تم استخدام جرعات أعلى
الأطفال الذين يولدون لأمهات يتناولن المواد الأفيونية بانتظام قبل الولادة سيكونون معتمدين جسديًا
وتشمل علامات الانسحاب التهيج والبكاء المفرط، والرعشة، وردود الفعل المفرطة، وزيادة معدل التنفس، وزيادة البراز، والعطس، والتثاؤب، والقيء، والحمى
المخاض والولادة
قد يؤدي استخدام الكوديين أثناء المخاض إلى اكتئاب الجهاز التنفسي عند الوليد؛ تعبر المواد الأفيونية المشيمة وقد تؤدي إلى اكتئاب الجهاز التنفسي وآثار نفسية فسيولوجية عند الولدان؛ يجب أن يكون المضاد الأفيوني، مثل النالوكسون، متاحًا لعكس الاكتئاب التنفسي الناجم عن المواد الأفيونية عند الوليد؛ لا ينصح باستخدامه لدى النساء الحوامل أثناء المخاض أو قبله مباشرة، عندما تكون تقنيات المسكنات الأخرى أكثر ملاءمة؛ المسكنات الأفيونية، يمكن أن تطيل فترة المخاض من خلال الإجراءات التي تقلل مؤقتًا من قوة ومدة وتكرار انقباضات الرحم؛ ومع ذلك، فإن هذا التأثير ليس ثابتًا وقد يقابله زيادة في معدل اتساع عنق الرحم، والذي يميل إلى تقصير مدة المخاض. مراقبة حديثي الولادة الذين يتعرضون للمسكنات الأفيونية أثناء المخاض بحثًا عن علامات التخدير الزائد والاكتئاب التنفسي
الكلورفينيرامين
وجدت دراسة بأثر رجعي وجود علاقة صغيرة، ولكن ذات دلالة إحصائية، بين استخدام الأم للكلورفينيرامين والفتق الإربي وتشوهات العين أو الأذن لدى الأطفال
الرضاعة
الكوديين ومستقلبه النشط، المورفين، موجودان في حليب الإنسان؛ هناك دراسات وحالات منشورة أبلغت عن التخدير المفرط، والاكتئاب التنفسي، والوفاة عند الرضع الذين تعرضوا للكوديين عن طريق حليب الثدي؛ النساء اللاتي يستقلبن الكوديين بسرعة فائقة يحققن مستويات مصلية أعلى من المتوقع من المورفين، مما قد يؤدي إلى مستويات أعلى من المورفين في حليب الثدي والتي يمكن أن تكون خطيرة على أطفالهن الذين يرضعون رضاعة طبيعية
توخي الحذر إذا تم إعطاؤه لامرأة مرضعة؛ وصف أقل جرعة لأقصر فترة زمنية لتحقيق التأثير المطلوب؛ إبلاغ الأمهات بموعد طلب الرعاية الطبية الفورية وكيفية التعرف على علامات وأعراض التسمم الوليدي مثل النعاس أو التخدير، وصعوبة الرضاعة الطبيعية، وصعوبات التنفس، وانخفاض النغمة
في النساء ذوات استقلاب الكوديين الطبيعي (نشاط CYP2D6 الطبيعي)، تكون كمية الكوديين المفرزة في حليب الإنسان منخفضة وتعتمد على الجرعة
لا توجد معلومات عن آثار إنتاج حليب الكوديين. بسبب احتمال حدوث ردود فعل سلبية خطيرة، بما في ذلك التخدير الزائد، والاكتئاب في الجهاز التنفسي، والوفاة عند الرضيع، لا ينصح بالرضاعة الطبيعية أثناء العلاج
علم العقاقير
آلية العمل
الكودايين: مخدر نصف اصطناعي مضاد للسعال ومسكن له تأثيرات متعددة تشبه نوعيا تلك الخاصة بالمورفين. يعتقد أنه يعمل بشكل مركزي على مركز السعال
الكلورفينيرامين: دواء مضاد للهستامين مشتق من البروبيلامين (مضاد لمستقبلات H1) وله أيضًا نشاط مضاد للكولين ومهدئ. يمنع الهيستامين المنطلق من توسيع الشعيرات الدموية والتسبب في وذمة الغشاء المخاطي في الجهاز التنفسي
استيعاب
وقت الذروة للبلازما
الكوديين: 2.19 ساعة
الكلورفينيرامين: 6.52 ساعة
ذروة تركيز البلازما
الكودايين: 51.4 نانوجرام/مل
الكلورفينيرامين: 7.84 نانوغرام/مل
AUC
الكودايين: 348.5 نانوجرام•ساعة/مل
الكلورفينيرامين: 304.3 نانوجرام•ساعة/مل
توزيع
ملزمة بالبروتين
الكودايين: 7-25%
الكلورفينيرامين: 70%
حجم التوزيع
الكوديين: 3-6 لتر/كجم
الكلورفينيرامين: 3.2 لتر/كجم
الاسْتِقْلاب
الكودايين
يتم استقلاب حوالي 70-80% عن طريق الاقتران مع حمض الجلوكورونيك إلى كوديين-6 جلوكورونيد (C6G) وعن طريق إزالة الميثيل O إلى المورفين (~5-10%) وإزالة الميثيل N إلى النوركودين (~10%) على التوالي
UDP-glucuronosyltransferase (UGT) 2B7 و2B4 هي الإنزيمات الرئيسية التي تتوسط جلوكورودين الكودايين إلى C6G
CYP2D6 وCYP3A4 هما الإنزيمان الرئيسيان اللذان يتوسطان إزالة الميثيل O ونزع الميثيل N من الكودايين، على التوالي
يتم استقلاب المورفين والنوركودين أيضًا عن طريق الاقتران مع حمض الغلوكورونيك
المورفين ومترافقه M6 جلوكورونيد نشطان دوائيا
ما إذا كان C6G له نشاط دوائي غير معروف
بشكل عام، لا يعتبر نوركودين وM3 جلوكورونيد من المورفين نشطين دوائيًا
الكلورفينيرامين
يتم استقلابه بسرعة وعلى نطاق واسع عن طريق إزالة الميثيل في الكبد، وتشكيل مشتقات مونوديسميثيل وديديمثيل
يتم تحفيز عملية التمثيل الغذائي التأكسدي للكلورفينيرامين بواسطة CYP2D6
إزالة
نصف الحياة
الكوديين: 5 ساعات
الكلورفينيرامين: 21.45 ساعة
إفراز
الكوديين: 90% في البول (~10% كدواء دون تغيير)
الكلورفينيرامين: يتم إخراج الدواء ومستقلباته بشكل أساسي عن طريق الكلى، مع وجود تباين فردي كبير يعتمد على درجة حموضة البول ومعدل التدفق
علم الجينات الصيدلية
يتم استقلاب 5-10% من الكودايين إلى المورفين بواسطة CYP2D6؛ يتمتع مستقلب المورفين النشط بتقارب أعلى للمستقبلات الأفيونية
قد لا تحقق المستقلبات الضعيفة لـ CYP2D6 تسكينًا مناسبًا
قد تكون عمليات الأيض فائقة السرعة (ما يصل إلى 7٪ من البيض وما يصل إلى 30٪ من السكان الآسيويين والأفارقة) أكثر سمية بسبب التحويل السريع
إدارة
تعليمات
خذ مع أو بدون الطعام
يهز جيدا قبل قياس الجرعة
قم بالقياس باستخدام جهاز قياس مل دقيق؛ لا تستخدم ملعقة صغيرة منزلية لقياس الجرعة
تخزين
درجة حرارة الغرفة 20-25 درجة مئوية (68-77 درجة فهرنهايت)؛ الرحلات المسموح بها من 15-30 درجة مئوية (59-86 درجة فهرنهايت)
هذه المعلومات تشمل جميع أشكال الدواء
هذا الدواء لايتم تناوله إلا بوصف الطبيب
لاتعطي الدواء للطفل دون إستشارة الطبيب
ليست هناك تعليقات:
إرسال تعليق